案例经过

患者：女，73岁，2023年5月18日以“嗜睡、反应迟钝，大小便失禁5天”为主诉入院。

既往史：8年前因“脑血管病”，遗留右侧肢体偏瘫，生活不能自理。无高血压、糖尿病、冠心病等病史。

入院检查：



入院一周后检查


2023.5.24日这天像往常一样坐在电脑前仔细审核着屏幕上一个个凝血结果，忽然一个凝血结果引起了我的注意，之前入院的时候凝血结果基本正常，为何住了一周院凝血结果反而异常了呢？这勾起了我的好奇心。

于是开始查阅患者病历和入院时的检测结果，发现该患者由于饮食不规律和大小便失禁引起的高渗性脱水，同时该患者入院时WBC:20.42×109/L、NEUT%：91.2，查询该患者医嘱并未使用抗凝药物，反而是使用了“头孢哌酮钠舒巴坦钠”（舒普深），此时的我突然有了一个疑虑，会不会是它惹得祸呢？

随及给医生取得联系告知此次凝血结果怀疑维生素K缺乏引起，医生也是一头雾水，建议医生暂停使用舒普深，改用其他药物替代治疗。

案例分析


该患者突发凝血功能障碍，PT和APTT明显延长，并且以PT延长为主，而FIB和TT均在正常范围内，此结果符合获得性VKDFD（Acquired Vitamin K-dependent clotting factor deficiency）凝血因子异常的特点。VK在体内凝血过程中有着什么作用呢？

VK也称为凝血维生素，是一组化学结构相似的天然存在的脂溶性维生素，包括VK1（叶绿醌）和VK2（甲基萘醌）。Vk1主要存在于绿叶蔬菜中，而VK2由肠道细菌如大肠杆菌合成。长期不适当的使用光谱抗生素，可使VK2缺乏。

VK的作用机制是使依赖K因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体中的谷氨酸再羧基化转变为γ-羧基谷氨酸后，才能与Ca2+结合，并通过Ca2+桥将它们连接到磷脂表面，形成因子Ⅹ转化复合物和凝血酶。在VK缺乏的状况下，这些过程受阻，从而出现凝血障碍和受阻[1]。

那么该患者的VK缺乏是否跟舒普深的用药有关系呢？通过查阅相关文献和舒普深的使用说明书找到了缘由。

舒普深导致凝血异常的机制主要是：


1.头孢哌酮具有甲基硫代四唑侧链，代谢产生游离的N-甲基硫代四唑。N-甲基硫代四唑可以通过抑制维生素K环氧化物酶还原酶而引起维生素K缺乏，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ是维生素K依赖性凝血因子，维生素K缺乏会损伤上诉因子羧化和活化，从而导致凝血功能受损［2-3］。


2.舒普深可抑制肠道内合成维生素K的细菌，导致维生素K合成障碍。


3.第三代头孢菌素类药物可成为免疫介导物及半抗原形式破坏血小板，引起血小板数量和功能下降，影响凝血机制［4］。


本案例患者入院时高渗性脱水伴WBC升高，连续使用一周舒普深治疗，老年女性患者，入院前饮食和大小便失禁，再加上连续输注舒普深导致VK摄入、合成减低所致。

总结与心得


在临床上VKDFD的病例屡见不鲜，但是由于药物的治疗而引起的非疾病导致的凝血功能障碍是临床医生往往容易忽视的问题。跟舒普深结构类似的药物比如：头孢孟多，头孢美唑等在临床上使用过程中一定要注意持续监测凝血功能，特别是一些危重症患者或者不能自主进食的老人对于VK缺乏而引起的凝血功能障碍要注意合理使用抗生素并及时补充VK。


参考文献

[1]张丁丁，维生素K在凝血机制中的新发现.国外医学情报2004年08期

[2]娄丽丽，赵旭，王思睿，等.舒普深致中重症急性胰腺炎严重凝血功能障碍1例报告[J].临床肝胆病杂志，2017,33(1)：167-168.

[3]王宇，丁宁.单用头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能异常的临床分析及对策[J].临床和实验医学杂志，2015,14(16)：1397-1399.

[4]韦凤华.头孢哌酮钠/舒巴坦钠引起严重出血1例[J].国外医药（抗生素分册），2015,36(4)：201-202.